ＪＡＦ公認スピード行事（ジムカーナ・ダートトライアル） 申込日 平成１５年２月４日
源さんホームページ参加申込書 クラス ゼッケン
　 　 　
　 　 　
競技に参加される方は受付でＪＭＲＣ共通の加入証明を提示して下さい 　 SA 　 　
競技会名 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
私は次のとおり，源さんのホームページに参加します。
ふりがな 　   く   ぼ    た 　  たか ひろ 　 　 　 性別 生 年 月 日 年齢 血液型
氏名 　 久 保 田 　 隆 博 　 　 　 男 １９６６年７月１４日 36 ＲＨ＋Ａ型
　 　 　 　 　
住所 〒７２４－※※※※ 　 　 　 　 　 ℡ ０８２４－８２－※※※※ 　 　 　 　 　 　 職業又は勤務先
広島県賀茂郡黒瀬町 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 ※※※町教育委員会
運転 種 普通 Ｎｏ ※※※※※※※※※※※※ 共催ＩＤ ※※※※
免許書 別 ＮＯ
競技 国内Ｂ 地域コード ※※※※※※※※※※※※
ライセンス ３ ４
所属 レーシング クラブ ヒロタイヤ 略 ＲＣＨＴ ＪＡＦ 　 　 　 　 　
クラブ 称 登録印 　 　 　 　 　
家族構成 １ 妻 英里 （３？歳　ナース） ２ 長女 瀬菜 （８歳） 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 ３ 次女 春菜 （６歳） ４ その他　カメ４匹・熱帯魚 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　
車 タイヤ館ヒロ　ナイトーシビック 　 車両 ＥＫ－９ エンジン Ｂ１６Ｂ
名 　 型式 型式
排 過給換算後 　 登録 広島５３　※　※※※※ 駆 ２ＷＤ ＪＡＦ 　 　 　 　 　 ＪＡＦ 　 　 　 　 　
気 １５９０ｃｃ 番号 動 登録ＮＯ 　 　 　 　 　 公認ＮＯ 　 　 　 　 　
　 　 私は，15年以上前に，源氏さんと出会い，源氏さんのダイナミックなテクニックに魅せられてモータースポーツにのめり込んで行きました。途中ジムカーナから離れて（５年間）いましたが，どうしても，あのころの（木材港）楽しさが忘れられず，結婚して，子供ができて，家を建てて，ジムカーナができる状態ではなかったのですが，家族の理解もありシビックを購入し復活することができました。復活したものの，思うような成績も出せないですが，車を通じて多くの人と出会いモータースポーツを楽しんでいます。
今年もジムカーナ（ジュニア戦）を中心にがんばって行きたいと思っています。今年から車両規定も変わり大変ですが，みなさん楽しんでジムカーナをエンジョイしましょう。
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
車　両　申　告　書
装置部品 メーカー タイヤサイズ パターン 装備・使用品 メーカー・仕様 　 　 　 　 　 　 　 　
タイヤ フロント ＢＳ ２０５／５０／１６ ５５ ロールバー 　なし
リヤ ＢＳ １９５／５５／１５ ５５ シートベルト 　サベルト
タイヤ フロント 　 　 　 ヘルメット 　アライ
リヤ 　 　 　 Ｒ・スーツ 　ブリジストン
ショックＡＢ 　Ｆ　オーリンズ 　Ｒ　オーリンズ Ｒ・グローブ 　アディダス
ホイール 　Ｆ　ハート 　Ｒ　ＴＥ３７ ブレーキパッド 　Ｆ　リジット 　Ｒ　ウインマックス
受 　 　 　 　 　 　 　 　 ＮＯ 　 　 　 参加料 　 　  ・正式受理 備考 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
付 　 　 　 　 月 日 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　  ・不受理