| ２時間耐久走行会参加申込書 |
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ｾﾞｯｹﾝNO |
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| 参加クラス |
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クラス１ |
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クラス２ |
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| チーム・ショップ名（代表者名） |
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（ |
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） |
| 代表者住所＆連絡先 |
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℡ |
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| 参加ドライバー名＆連絡先 |
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| どちらか〇印 |
氏名（年齢） |
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住所及び電話番号 |
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| ①ドライバー |
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| サービス |
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（ 才） |
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℡ |
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| ②ドライバー |
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| サービス |
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（ 才） |
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℡ |
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| ③ドライバー |
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| サービス |
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（ 才） |
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℡ |
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| ④ドライバー |
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| サービス |
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（ 才） |
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℡ |
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| ⑤ドライバー |
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| サービス |
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（ 才） |
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℡ |
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| ⑥ドライバー |
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| サービス |
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（ 才） |
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℡ |
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| 参加車両名（１５字以内） |
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| 車両名称（車両型式） |
例 スズキアルト等（CM21S) |
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（ |
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） |
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| 車両改造内容 |
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ﾒｰｶｰ・名称 |
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ｻｲｽﾞ・ﾀｲﾌﾟ |
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ﾒｰｶｰ・名称 |
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| タイヤ ① |
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ﾊﾞｹｯﾄｼｰﾄ |
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| タイヤ ② |
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ｼｰﾄﾍﾞﾙﾄ |
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| ﾎｲｰﾙ ① |
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ﾛｰﾙﾊﾞｰ |
有 ・ 無 |
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| ﾎｲｰﾙ ② |
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その他車両変更点 |
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| ﾌﾞﾚｰｷﾊﾟｯﾄﾞ F |
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| ﾌﾞﾚｰｷ R |
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| ショック F |
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| ショック R |
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| 誓約同意書 |
| 私は，本競技会参加に当り関連して起ったトラブル・死亡、負傷、その他の事故で運転者・ｻｰﾋﾞｽ要員の受けた |
| 損害について、決して本競技会関係者・参加者・ｺｰｽ関係者・係員・第3者に対して非難や責任の追求や損害賠 |
| 償の要求等をしない事を誓約致します。尚、事故が事故当事者以外の手違い等に起因した場合であっても変り |
| ありません。また運転者は、参加種目について理解し参加する能力があり参加車両についてもｺｰｽ・ｽﾋﾟｰﾄﾞに対し |
| 適格であり且つ競技が可能である事を誓います。 |
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| 運転者署名 |
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印 |
親権者署名 |
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印 |
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受付日 |
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印 |
満20歳以下 |
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印 |
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平成 年 月 日 |
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印 |
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印 |
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印 |
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印 |
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担当者 |
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印 |
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印 |
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印 |
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印 |
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